Ketamin und Esketamin: Schnell wirksame Optionen bei therapieresistenter Depression

Was ist therapieresistente Depression?

Etwa jeder dritte Mensch mit schwerer Depression reagiert nicht auf mindestens zwei verschiedene Antidepressiva. Das nennt man therapieresistente Depression. Für diese Menschen sind herkömmliche Medikamente oft nicht genug. Die Wartezeit bis zur Wirkung kann Wochen dauern - und in schweren Fällen, besonders wenn Suizidgedanken auftreten, ist das zu langsam. Hier kommen Ketamin und Esketamin ins Spiel: Beide wirken innerhalb von Stunden, nicht Wochen. Sie sind nicht die erste Wahl, aber eine der wichtigsten Optionen, wenn alles andere versagt hat.

Wie unterscheiden sich Ketamin und Esketamin?

Ketamin ist ein Stoff, der seit 1970 als Narkosemittel verwendet wird. Esketamin ist eine spezifische Form davon - nur ein Teil des Moleküls, nämlich die (S)-Enantiomer-Variante. Das klingt technisch, hat aber große Auswirkungen: Ketamin wirkt stärker auf das Gehirn, aber auch intensiver mit Nebenwirkungen. Esketamin ist gezielt entwickelt worden, um die antidepressive Wirkung zu behalten, aber die starken Rausch- und Trennungseffekte zu reduzieren.

Beide wirken nicht wie normale Antidepressiva, die Serotonin oder Noradrenalin beeinflussen. Sie greifen direkt in das Glutamat-System ein, einen wichtigen Botenstoff, der für die Kommunikation zwischen Nervenzellen sorgt. Bei Depressionen ist dieses System oft gestört. Ketamin und Esketamin schalten es kurzfristig um - und das führt zu einer schnellen Wiederherstellung von Verbindungen im Gehirn, die bei Depressionen abgebaut wurden.

Wie werden sie verabreicht?

Ketamin wird intravenös (IV) verabreicht: Eine Infusion läuft über 40 Minuten in eine Vene. Das geschieht in einer Klinik, unter Aufsicht eines Arztes. Der Patient sitzt oder liegt währenddessen, kann aber oft nicht sprechen, fühlt sich abgetrennt von der Realität, sieht oder hört manchmal Dinge, die nicht da sind. Diese Wirkung ist stark, aber kurzlebig - sie klingt nach 60 bis 90 Minuten ab.

Esketamin hingegen wird als Nasenspray verabreicht - unter dem Markennamen Spravato®. Der Patient sprüht es selbst in die Nase, der Arzt beobachtet danach. Die Wirkung tritt langsamer ein, und die intensiven Nebenwirkungen sind seltener. Ein typischer Behandlungsplan sieht zwei Mal pro Woche vor, für die ersten vier Wochen. Danach wird die Häufigkeit reduziert.

Welche Wirkung hat welche?

Eine große Studie aus dem Herbst 2025 an der Harvard-affilierten McLean Hospital verglich 153 Patienten mit therapieresistenter Depression. 111 erhielten IV-Ketamin, 42 Esketamin-Nasenspray. Ergebnis: Ketamin führte zu einer durchschnittlichen Reduktion der Depressionswerte um 49,22 %. Esketamin lag bei 39,55 %. Das ist kein kleiner Unterschied - es ist klinisch relevant.

Auch beim Zeitpunkt der Wirkung zeigt sich ein klarer Vorteil: Bei Ketamin spürten viele Patienten bereits nach der ersten Infusion eine Besserung. Bei Esketamin brauchten die meisten zwei Behandlungen, bevor sie etwas merkten. Das ist besonders wichtig, wenn jemand akut suizidal ist - hier zählt jede Stunde.

Wie sicher sind beide Behandlungen?

Beide Behandlungen haben Nebenwirkungen - aber unterschiedliche. Ketamin verursacht bei 42,3 % der Patienten starke Dissoziation: das Gefühl, vom Körper oder der Umwelt getrennt zu sein. Halluzinationen treten bei 27 % auf. Es gibt auch ein geringes Risiko für Missbrauch, weshalb es als Betäubungsmittel der Klasse III eingestuft ist.

Esketamin ist sicherer in diesem Punkt: Nur 28,7 % der Patienten erlebten starke Dissoziation. Die Wahrscheinlichkeit für schwere psychotische Reaktionen ist um 37,2 % niedriger als bei Ketamin. Das macht es attraktiver für Langzeitbehandlungen. Allerdings: Beide Behandlungen müssen unter medizinischer Aufsicht stattfinden. Nach jeder Dosis muss der Patient zwei Stunden im Klinikum bleiben - weil das Risiko von Schwindel, Blutdruckanstieg oder Verwirrtheit kurz nach der Gabe besteht.

Kosten und Versicherung - was zahlt wer?

Die Kosten sind ein großes Hindernis. Eine vollständige Serie von acht IV-Ketamin-Infusionen kostet zwischen 4.200 und 5.600 Euro. Eine vergleichbare Behandlung mit Spravato® liegt bei 5.800 bis 6.900 Euro. Auf den ersten Blick scheint Ketamin günstiger - aber es gibt einen Haken: Nur 38,2 % der privaten Krankenversicherungen übernehmen die Kosten für Ketamin. Bei Spravato® sind es 67,4 %. Das liegt daran, dass Spravato® offiziell zugelassen ist, Ketamin nur „off-label“ verwendet wird - also außerhalb der offiziellen Zulassung.

Das bedeutet: Wer eine private Versicherung hat, könnte bei Esketamin weniger aus eigener Tasche zahlen. Wer keine Versicherung hat oder nur gesetzlich versichert ist, hat oft gar keine Chance, beide Optionen zu bekommen - es sei denn, er lebt in einer Stadt mit spezialisierten Kliniken.

Wer ist für was geeignet?

Experten sind sich nicht einig, aber es gibt klare Muster. Wenn jemand akut suizidal ist, die Stimmung extrem niedrig ist und jede Minute zählt - dann ist IV-Ketamin die bessere Wahl. Es wirkt schneller, stärker, und in Notfällen ist das entscheidend.

Wenn jemand stabil genug ist, um eine Langzeitbehandlung zu beginnen, und die starken Nebenwirkungen von Ketamin fürchtet - dann ist Esketamin die praktischere Option. Es lässt sich ambulant verabreichen, ohne Vene, ohne Infusionspumpe. Viele Patienten berichten, dass sie den Nasenspray besser ertragen können - selbst wenn die Wirkung etwas langsamer kommt.

Ein Patient, der in einer kleinen Stadt lebt, wo es keine Klinik mit IV-Ketamin gibt, hat kaum eine Wahl. Er muss auf Esketamin warten - und wenn es in seiner Region nicht angeboten wird, bleibt ihm oft nichts anderes übrig als zu warten, bis eine andere Behandlung wirkt.

Wie lange hält die Wirkung an?

Beide Behandlungen sind keine Heilung - sie sind eine Brücke. Die Wirkung hält bei den meisten Patienten nur so lange an, wie sie regelmäßig behandelt werden. Eine Studie aus dem Jahr 2024 zeigte: Nach sechs Monaten waren 56,3 % der Ketamin-Patienten in Remission, wenn sie weiterhin alle ein bis drei Wochen behandelt wurden. Bei Esketamin waren es 48,7 %. Das ist ein deutlicher Unterschied - aber auch bei beiden Gruppen war die Zahl der Rückfälle signifikant niedriger als bei Patienten, die nur Antidepressiva nahmen.

Es gibt erste Hinweise darauf, dass bestimmte Gehirnwellenmuster (speziell erhöhte Gamma-Power im Frontalhirn) vor der Behandlung darauf hindeuten, ob jemand auf Ketamin ansprechen wird. Das könnte in Zukunft helfen, vorherzusagen, wer von welcher Therapie profitiert - und wer besser auf andere Ansätze wie TMS oder EKT (Elektrokrampftherapie) warten sollte.

Was kommt als Nächstes?

Die Forschung schreitet schnell voran. Janssen hat im September 2025 einen Antrag für eine höhere Dosis von Spravato® (112 mg statt 84 mg) eingereicht. Die FDA hat diesen Antrag bereits akzeptiert - eine Genehmigung könnte 2026 erfolgen. Parallel dazu laufen Studien zu intramuskulärer Ketamin-Injektion - eine Mischform zwischen Infusion und Nasenspray: schneller als Spray, weniger aufwendig als IV.

Die Zahl der Ketamin-Kliniken in den USA ist von 142 im Jahr 2020 auf 1.087 im Jahr 2025 gestiegen. Trotzdem hat nur jeder achte Landkreis Zugang zu einem Spravato®-Anbieter. In Europa ist die Situation noch schwieriger - in Österreich gibt es kaum zertifizierte Zentren. Das bedeutet: Auch wenn die Therapie wirksam ist, ist sie für viele Menschen noch nicht erreichbar.

Was bedeutet das für Betroffene?

Ketamin und Esketamin sind keine Wundermittel. Sie sind nicht für jeden geeignet. Sie haben Risiken. Sie sind teuer. Sie brauchen medizinische Aufsicht. Aber sie sind die ersten neuen Behandlungen für schwere Depression seit Jahrzehnten, die wirklich schnell wirken - und das ist ein Durchbruch.

Wenn Sie oder jemand, den Sie kennen, seit Monaten oder Jahren mit Depression kämpfen, und Antidepressiva nicht helfen - dann ist es sinnvoll, mit einem Psychiater über diese Optionen zu sprechen. Nicht als letzte Chance - sondern als eine echte, wissenschaftlich belegte Möglichkeit, die Lebensqualität innerhalb von Tagen zu verändern.

Was ist mit anderen Therapien?

Ketamin und Esketamin werden nicht als Ersatz für Psychotherapie oder Elektrokrampftherapie (EKT) empfohlen. Sie werden als Ergänzung eingesetzt - oft zusammen mit einem oralen Antidepressivum. Viele Kliniken kombinieren die Medikation mit Gesprächstherapie, um die Wirkung langfristig zu festigen. Wer nur Medikamente nimmt, ohne die zugrundeliegenden Gedankenmuster zu bearbeiten, hat ein höheres Risiko, nach Absetzen der Behandlung wieder abzurutschen.

Die Zukunft liegt in der Kombination: schnelle biologische Hilfe durch Ketamin oder Esketamin - und langfristige Stabilität durch Therapie, Lebensstil und soziale Unterstützung. Keine einzelne Maßnahme allein löst die Depression. Aber zusammen können sie einen Weg aus der Dunkelheit schaffen - schneller, als es je zuvor möglich war.